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Untenrum Magazin

Wenn Paare mit Kinderwunsch keine Schwangerschaft erreichen, wird der Fokus gesellschaftlich oft zuerst auf die Frau gelenkt. Das ist ein Irrtum: In rund 40 bis 50 % aller Fälle ist ein männlicher Faktor beteiligt, entweder allein oder in Kombination mit einem weiblichen 1. Unfruchtbarkeit beim Mann ist häufig, gut untersuchbar und in einem relevanten Teil der Fälle behandelbar.

Dieser Artikel erklärt sachlich, was männliche Unfruchtbarkeit bedeutet, welche Ursachen die Fachliteratur kennt, wie die Diagnose abläuft und welche Therapieoptionen heute zur Verfügung stehen. Prognosen zu einzelnen Fällen lassen sich daraus nicht ableiten; das bleibt Aufgabe des behandelnden Andrologen.

Was bedeutet Unfruchtbarkeit beim Mann?

Medizinisch spricht man von unerfülltem Kinderwunsch, wenn nach zwölf Monaten regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr keine Schwangerschaft eingetreten ist. Gibt es in der Partnerschaft bekannte weibliche Risikofaktoren oder ist die Frau über 35, empfehlen Fachgesellschaften, diesen Zeitraum auf sechs Monate zu verkürzen 1.

Laut Weltgesundheitsorganisation sind etwa 15 % aller Paare im reproduktionsfähigen Alter von ungewollter Kinderlosigkeit betroffen 2. Die genaue Häufigkeit männlicher Ursachen variiert je nach Studie, liegt aber laut EAU-Leitlinien bei etwa 30 % alleiniger männlicher Ursache und weiteren 20 % kombinierter Ursachen 1.

Dabei ist die Unterscheidung zwischen Subfertilität und Sterilität wichtig: Subfertile Männer haben eingeschränkte, aber nicht ausgeschlossene Zeugungsfähigkeit. Ihre Spermien sind in Anzahl, Motilität oder Morphologie reduziert, können aber grundsätzlich eine Eizelle befruchten. Sterilität im engeren Sinn liegt vor, wenn dies auf natürlichem Weg nicht möglich ist, etwa bei vollständiger Azoospermie ohne Therapieoption. Die meisten betroffenen Männer fallen in die erste Kategorie.

Der Zeitfaktor: Wann lohnt sich Geduld und wann nicht?

Auch bei gesunden Paaren ohne bekannte Einschränkungen besteht pro Zyklus nur eine begrenzte Chance auf Schwangerschaft. Laut reproduktionsmedizinischen Studien liegt die zyklische Konzeptionswahrscheinlichkeit bei gesunden Paaren in der richtigen Zyklusphase bei etwa 20 bis 25 % 2. Über zwölf Monate betrachtet werden statistisch rund 85 % aller Paare schwanger, über 24 Monate rund 95 %, bei normaler Fertilität beider Partner.

Das bedeutet: Auch wenn nach einigen Monaten noch keine Schwangerschaft eingetreten ist, muss das zunächst kein Hinweis auf ein Problem sein. Wenn die Zwölf-Monats-Grenze aber überschritten ist, empfehlen Leitlinien eine parallele Abklärung beider Partner, nicht nacheinander, sondern gleichzeitig, da das Zeit spart und beide Seiten informiert 1.

Früher zum Arzt sollte, wer Risikofaktoren kennt: eine frühere Hodenentzündung nach Mumps im Erwachsenenalter, einen nicht abgestiegenen Hoden (Kryptorchismus) in der Kindheit, eine Varikozele, eine Krebserkrankung mit Chemo- oder Strahlentherapie in der Vorgeschichte, Einnahme von Anabolika oder andere hormonelle Interventionen.

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Häufige Ursachen der männlichen Unfruchtbarkeit

Die Fachliteratur unterscheidet grob zwischen körperlichen, genetischen, hormonellen und lebensstilbezogenen Ursachen. In vielen Fällen liegen mehrere Faktoren gleichzeitig vor.

Varikozele

Die Varikozele, eine krampfaderartige Erweiterung der Hodenvenen, gilt als die häufigste behebbare Ursache männlicher Subfertilität. Laut EAU-Leitlinien liegt sie bei etwa 35–40 % der Männer vor, die wegen Subfertilität untersucht werden 1. Der Mechanismus ist noch nicht vollständig aufgeklärt, aber die Varikozele erhöht die lokale Temperatur im Hoden und ist mit oxidativem Stress assoziiert, der die Spermatogenese beeinträchtigen kann. Sie wird durch körperliche Untersuchung und Dopplersonographie diagnostiziert. Nicht jede Varikozele ist behandlungsbedürftig; die Indikation hängt vom Schweregrad, dem Spermiogrammbefund und dem Kinderwunsch ab.

Genetische Ursachen

  • Klinefelter-Syndrom (47,XXY): Eines der häufigsten chromosomalen Syndrome beim Mann, mit einer Inzidenz von etwa 1:600. Betroffene haben in der Regel kleine Hoden und produzieren keine oder sehr wenige Spermien. In manchen Fällen können durch eine Hodenbiopsie noch einzelne Spermien für eine ICSI gewonnen werden.
  • Y-Mikrodeletionen: Kleine Deletionen in den sogenannten AZF-Regionen des Y-Chromosoms betreffen Gene, die für die Spermatogenese zuständig sind. Abhängig von der Region (AZFa, AZFb, AZFc) variiert das Ausmaß der Einschränkung. Bei AZFa- und AZFb-Deletionen ist eine Spermiengewinnung in der Regel nicht möglich; bei AZFc-Deletionen gelingt es häufiger.
  • CFTR-Mutationen (Zystische Fibrose): Männer mit bestimmten Mutationen im CFTR-Gen haben oft ein angeborenes beidseitiges Fehlen des Samenleiters (CBAVD), was zu einer obstruktiven Azoospermie führt. Die Lunge ist dabei meist nicht betroffen.

Hormonelle Störungen

Ein hypogonadotroper Hypogonadismus, also eine unzureichende Ausschüttung von LH und FSH durch die Hirnanhangsdrüse, führt dazu, dass die Hoden zu wenig Testosteron produzieren und die Spermatogenese eingeschränkt ist. Mögliche Ursachen umfassen angeborene Syndrome (z. B. Kallmann-Syndrom, bei dem auch der Geruchssinn fehlt), Hypophysentumore (Prolaktinom), Strahlentherapie im Kopfbereich oder den Missbrauch von Anabolika und anderen exogenen Hormonen. Der hypogonadotrope Hypogonadismus lässt sich in vielen Fällen medikamentös behandeln 1.

Entzündungen und Infektionen

Eine Hodenentzündung (Orchitis), häufig durch das Mumpsvirus verursacht, wenn die Erkrankung im Erwachsenenalter auftritt, kann bleibende Schäden am Hodengewebe hinterlassen und zu einer dauerhaft eingeschränkten Spermatogenese führen. Auch Chlamydien und Gonokokken können durch aufsteigende Infektionen eine Epididymitis (Nebenhodenentzündung) verursachen, die narbige Veränderungen in den Spermientransportwegen hinterlassen kann, bis hin zur obstruktiven Azoospermie.

Obstruktive Ursachen

Bei der obstruktiven Azoospermie werden Spermien produziert, können aber nicht ausgeschieden werden, weil ein Abflusshindernis vorliegt. Ursachen: frühere Entzündungen (Epididymitis), operative Eingriffe (Vasektomie, Leistenbruch-OP), angeborene Fehlbildungen (CBAVD) oder Hodenzysten. Da die Spermienproduktion intakt ist, können hier chirurgische Verfahren zur Spermiengewinnung sinnvoll sein.

Draufsicht auf dunklen Tisch mit Stethoskop, geöffneter medizinischer Akte, handgeschriebenem Notizzettel und kleiner Flasche – warmes Fensterlicht
Stethoskop, Akte und Notizen – Symbole für den Weg zur Diagnose bei unerfülltem Kinderwunsch

Lebensstilfaktoren

Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, starkes Übergewicht, Anabolikamissbrauch und chronischer Stress werden in der Fachliteratur mit verschlechterten Spermienwerten assoziiert 1. Diese Faktoren führen selten allein zu vollständiger Unfruchtbarkeit, können aber eine bestehende andrologische Einschränkung verstärken und sollten deshalb in der Anamnese erfasst werden. Ob und wie stark Lebensstilanpassungen die Spermienwerte individuell beeinflussen, lässt sich vorab nicht sicher vorhersagen.

Diagnostik: Wie wird männliche Unfruchtbarkeit festgestellt?

Die Diagnostik folgt einer klaren Schrittfolge, die in den EAU-Leitlinien beschrieben ist 1:

Schritt 1: Anamnese (ca. 30–45 Minuten)

Der Androloge erfragt die vollständige Krankengeschichte: frühere Erkrankungen (Kryptorchismus, Mumps, Hoden-OP, Krebserkrankung), Medikamente (Anabolika, Steroide, Blutdruckmittel), Berufsrisiken (Hitzeexposition, Lösungsmittel, Strahlung), Lebensgewohnheiten (Rauchen, Alkohol, Sport), Sexualanamnese und vorangegangene Zeugungen.

Schritt 2: Körperliche Untersuchung

Untersuchung von Hodenvolumen und -konsistenz per Orchidometer, Palpation auf Varikozele und Epididymisveränderungen, Beurteilung des Penisostiums, Beurteilung sekundärer Geschlechtsmerkmale (Körperbehaarung, Brustentwicklung bei Gynäkomastie als Hinweis auf Hormonveränderungen).

Schritt 3: Spermiogramm (mindestens 2 Messungen)

Das Spermiogramm nach WHO-Standard ist die zentrale Basisuntersuchung. Bei auffälligem Erstbefund wird eine Kontrollmessung nach vier bis zwölf Wochen empfohlen, da Spermienparameter erheblichen natürlichen Schwankungen unterliegen 1.

Schritt 4: Hormonblut

FSH, LH, Testosteron (gesamt und frei), Prolaktin, TSH. Erhöhtes FSH bei gleichzeitiger Azoospermie ist ein Marker für einen primären Hodenschaden (nicht-obstruktive Azoospermie). Niedriges FSH und LH bei niedrigem Testosteron kann auf einen sekundären Hypogonadismus hinweisen.

Flussdiagramm Diagnostik Kinderwunsch: Anamnese → Spermiogramm → Hormonpanel → Genetik → Skrotalsonographie → Therapieentscheidung; parallel gestrichelt: Partner-Abklärung gleichzeitig
Der 5-Schritte-Diagnostikpfad bei unerfülltem Kinderwunsch: von Anamnese und Spermiogramm über Hormon- und Gentest bis zur Sonographie – immer parallel zur Partner-Abklärung

Schritt 5: Genetische Diagnostik (bei Bedarf)

  • Karyotyp-Analyse bei Azoospermie oder schwerer Oligozoospermie (Konzentration < 5 Mio/ml)
  • Y-Mikrodeletionstestung bei Azoospermie oder schwerer Oligozoospermie
  • CFTR-Mutationsanalyse bei CBAVD

Schritt 6: Bildgebung und Hodenbiopsie (bei Bedarf)

Hodersonographie und Doppler zur Varikozele-Diagnostik und zum Ausschluss von Hodentumoren. Eine Hodenbiopsie (TESE) ist indiziert, wenn bei Azoospermie die Frage besteht, ob Spermien im Hodengewebe vorhanden sind.

Behandlungsmöglichkeiten

Varikozelen-Ligatur

Bei klinisch nachgewiesener, symptomatischer Varikozele und eingeschränktem Spermiogramm kann ein operativer Eingriff (Ligatur der erweiterten Venen, z. B. mikrochirurgisch oder per Embolisation) sinnvoll sein. In Studien wurden nach dem Eingriff in einem Teil der Fälle Verbesserungen der Spermienparameter beobachtet; die Evidenzlage zur Verbesserung natürlicher Schwangerschaftsraten wird von Fachgesellschaften unterschiedlich bewertet 1.

Hormontherapie

Bei hypogonadotropem Hypogonadismus kann eine Stimulationstherapie mit Gonadotropinen (hCG und FSH/hMG) die Spermienproduktion anregen. Laut Fachliteratur zeigt diese Therapieform bei geeigneten Patienten in einem relevanten Anteil der Fälle eine Spermatogenese 1. Die Behandlung dauert mehrere Monate und erfordert engmaschige Kontrollen.

Chirurgische Spermiengewinnung

Bei obstruktiver Azoospermie oder wenn durch Hodenbiopsie Spermien nachgewiesen wurden, stehen verschiedene Techniken zur Spermienentnahme zur Verfügung:

  • PESA (percutane epididymale Spermienaspiration)
  • MESA (mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration)
  • TESE (testikuläre Spermienextraktion) / Micro-TESE (mikrochirurgisch)

Die gewonnenen Spermien werden für eine ICSI eingesetzt. Bei nicht-obstruktiver Azoospermie liegt die Erfolgrate der Spermiengewinnung durch Micro-TESE laut Fachliteratur je nach Ursache bei etwa 30 bis 60 % 1. Das bedeutet: Nicht bei allen Männern werden Spermien gefunden.

Assistierte Reproduktion (ART)

  • IUI (Intrauterine Insemination): Aufbereitetes Ejakulat wird direkt in die Gebärmutter eingebracht. Sinnvoll bei moderater männlicher Subfertilität und intakter weiblicher Fertilität. Die Erfolgsrate pro Zyklus liegt laut Studienlage bei etwa 10 bis 15 %, abhängig von Alter der Frau und Indikation 3.
  • IVF (In-vitro-Fertilisation): Eizellen werden in der Laborschale befruchtet. Geeignet bei moderater Subfertilität beider Partner.
  • ICSI (Intrazytoplasmatische Spermieninjektion): Ein einzelnes Spermium wird direkt in die Eizelle injiziert. Methode der Wahl bei schwerer Oligozoospermie oder nach Spermiengewinnung aus dem Hoden. Die Erfolgsrate pro Zyklus liegt laut Literatur bei etwa 20 bis 35 %, stark abhängig vom Alter der Frau 3.

Die Kostenübernahme für ART durch die GKV ist gesetzlich geregelt und an Voraussetzungen geknüpft (Alter, Diagnose, Anzahl der Versuche). Details regeln die Krankenkassen individuell.

Begleitung und Unterstützung

Ein unerfüllter Kinderwunsch belastet auch Männer psychisch erheblich, wenngleich das gesellschaftlich weniger sichtbar ist als bei Frauen. Scham, Schuldgefühle, das Gefühl von Kontrollverlust und Spannungen in der Partnerschaft sind häufige Begleiterscheinungen. In der reproduktionsmedizinischen Praxis wird psychologische Begleitung deshalb als integraler Bestandteil der Behandlung empfohlen, nicht als optionales Angebot.

Anlaufstellen in Deutschland:

  • BKiD – Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland: Verzeichnis zertifizierter Beratungsstellen für Paare mit Kinderwunsch (www.bkid.de)
  • Psychologische Beratung in Reproduktionszentren: Viele spezialisierte Zentren bieten integrierte psychologische Begleitung an
  • Selbsthilfegruppen: Online-Netzwerke und lokale Gruppen (z. B. über die Deutsche Gesellschaft für Kinderwunsch e.V.)

Häufig gestellte Fragen zu Unfruchtbarkeit beim Mann

Kann Unfruchtbarkeit beim Mann auch ohne Symptome auftreten?+
Ja. Viele Männer mit eingeschränkter Spermienqualität oder Azoospermie haben keine spürbaren körperlichen Beschwerden. Subfertilität wird häufig erst entdeckt, wenn ein Kinderwunsch ausbleibt. Deshalb ist ein Spermiogramm der erste sinnvolle diagnostische Schritt, auch wenn man sich körperlich vollkommen gesund fühlt.
Wann sollten Männer zum Arzt gehen, wenn der Kinderwunsch unerfüllt bleibt?+
Laut Leitlinien nach zwölf Monaten regelmäßigem ungeschütztem Geschlechtsverkehr ohne Schwangerschaft, idealerweise parallel zur gynäkologischen Abklärung der Partnerin. Bei bekannten Risikofaktoren (Kryptorchismus, frühere Hodenentzündung, Chemotherapie, Anabolikagebrauch) ist eine frühere Vorstellung empfehlenswert.
Kann sich Subfertilität von allein bessern?+
In manchen Fällen ja, insbesondere wenn eine behebbare Ursache vorliegt (z. B. Varikozele, Hormonmangel, Medikamentenwechsel) oder wenn Lebensstilfaktoren verändert werden. Da ein vollständiger Spermiogenesezyklus etwa 74 Tage dauert, zeigen sich Verbesserungen frühestens nach drei bis vier Monaten im Spermiogramm. Ohne bekannte Ursache und ohne Intervention ist eine spontane Verbesserung weniger vorhersehbar.
Überträgt sich eine genetische Ursache bei ICSI auf das Kind?+
Bei bestimmten genetischen Ursachen ist das möglich. Männer mit Y-Mikrodeletionen geben diese bei Söhnen, die per ICSI gezeugt werden, weiter, und die Söhne können ebenfalls subfertil sein. Das ist medizinisch bekannt und sollte im Rahmen einer genetischen Beratung vor einer ICSI besprochen werden. Eine genetische Beratung ist bei schwerer Oligozoospermie oder Azoospermie Teil des diagnostischen Standards.
Was ist der Unterschied zwischen Subfertilität und Sterilität?+
Subfertilität bezeichnet eine eingeschränkte, aber nicht ausgeschlossene natürliche Zeugungsfähigkeit. Die meisten betroffenen Männer sind subfertil. Sterilität im engeren Sinn bedeutet, dass auf natürlichem Weg keine Befruchtung möglich ist, etwa bei Azoospermie ohne therapeutische Option. Auch bei Sterilität gibt es in manchen Fällen Wege zur Vaterschaft, z. B. über Spermiengewinnung aus dem Hoden.
Gibt es eine Altersgrenze, ab der eine Behandlung nicht mehr sinnvoll ist?+
Eine pauschale Altersgrenze für Männer gibt es nicht. Die biologische Zeugungsfähigkeit bleibt grundsätzlich bis ins hohe Alter erhalten, wenngleich Spermienparameter mit dem Alter tendenziell abnehmen. Entscheidend für die Erfolgsaussichten einer assistierten Reproduktion ist vor allem das Alter der Partnerin, da die ovarielle Reserve der Frau mit dem Alter deutlich stärker abnimmt. Die Behandlung erfolgt immer als Paar und wird individuell geplant.

Quellen

  1. European Association of Urology (2024). EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. uroweb.org
  2. World Health Organization (2023). Infertility prevalence estimates, 1990–2021. who.int
  3. Diedrich K et al. (Hrsg., 2013). Reproduktionsmedizin. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. doi.org/10.1007/978-3-642-30181-0
  4. World Health Organization (2021). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (6th ed.). who.int
  5. BKiD – Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland (2024). Psychologische Beratung bei Kinderwunsch. bkid.de